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Le financement des soins par l’assurance-maladie, l’assurance-accidents et l’assurance-invalidité
Lorsque les soins sont fournis sur la base d’une prescription médicale par un « fournisseur de prestations » reconnu (par exemple une organisation d’aide et de soins à domicile), les caisses-maladie doivent verser une contribution aux soins, fixée par la loi et les ordonnances. Le présent chapitre décrit quelles prestations de soins peuvent être financées de cette manière, quels fournisseurs de soins doivent les effectuer et, selon le cas, à combien se montent les contributions.
Il existe deux cas dans lesquels les caisses-maladie n’ont pas l’obligation d’allouer des prestations, ou alors tout au plus à titre complémentaire : d’une part, quand les soins sont nécessaires à la suite d’un accident et qu’au moment de l’accident la personne concernée était assurée en vertu de la Loi sur l’assurance-accidents ; d’autre part, quand les soins sont nécessaires à la suite d’une infirmité congénitale reconnue par l’AI. Dans ces deux cas, l’assurance-accidents ou l’AI doivent assumer les coûts des soins sous certaines conditions. Celles-ci sont, elles aussi, précisées dans le présent chapitre.
Obligation de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie d’allouer des prestations
En vertu de la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal), toutes les personnes domiciliées en Suisse doivent s’assurer obligatoirement contre les suites d’une maladie. Cette assurance obligatoire ne connaît pas de réserve.
À partir du moment où la personne adhère à une caisse-maladie, elle bénéficie d’une couverture complète, même pour les atteintes à la santé qui existaient avant son adhésion.
L’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne prend pas uniquement en charge les coûts du traitement médical ; elle verse également des contributions aux soins nécessaires du fait d’une atteinte à la santé. Ces contributions sont toutefois liées à diverses conditions :
- les soins doivent s’effectuer sur prescription médicale
- ils doivent être exécutés par des fournisseurs de prestations reconnus par la loi
- il doit s’agir de soins au sens strict (soins médicaux, soins de base)
En plus de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, il est possible de conclure des assurances complémentaires facultatives. Selon les conditions d’assurance, celles-ci prévoient également des contributions aux soins de montants variables. Ces contributions sont toutefois souvent limitées dans le temps. En outre, les caisses-maladie et les compagnies d’assurance ne sont pas obligées de conclure ces assurances complémentaires. Elles peuvent refuser l’adhésion ou prévoir des réserves si, au moment où la personne désire contracter l’assurance, il existe déjà des atteintes importantes à la santé.
- évaluation et conseil
- examens et traitements (« soins médicaux »)
- soins de base
On entend par « évaluation », l’évaluation des besoins du patient et de son environnement ainsi que la planification en commun des mesures nécessaires. Le terme de « conseil » recouvre les conseils aux patients ainsi qu’aux intervenants non professionnels associés aux soins (proches, etc.), en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux (par ex. appareils d’inhalation).
Le terme de « soins médicaux » désigne les mesures médicales, comme le contrôle du pouls et de la température, la prise de la tension artérielle, le test simple du glucose dans le sang ou l’urine, les mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, l’aspiration), la pose de sondes et de cathéters, l’administration de médicaments ou le rinçage, nettoyage et pansement de plaies (par ex. les escarres) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés). Les soins médicaux comprennent également le soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aigües de mise en danger de soi-même ou d’autrui.
Font partie des « soins de base généraux », le fait de bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit et l’installer, lui faire faire des exercices, prévenir les escarres, l’aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche, l’aider à s’habiller et à se dévêtir ainsi qu’à s’alimenter. Les « soins de base psychiatriques » comprennent entre autre les mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie (planification et structuration de leurs journées de manière appropriée, promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé).
L’énumération des soins figurant à l’art. 7, al. 2 de la LAMal est exhaustive. Dans le cadre de l’assurance de base, les caisses-maladie ne peuvent verser de contributions que pour les soins énumérés explicitement dans la loi. Ne font donc pas partie des prestations obligatoires des caisses-maladie, l’accompagnement, la surveillance et l’assistance des personnes atteintes dans leur santé, de même que l’aide dans le ménage.
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Dans le secteur ambulatoire, il s’agit en premier lieu des organisations d’aide et de soins à domicile agréées par le canton. Le fait qu’il s’agisse d’organisations d’utilité publique et subventionnées ou d’organisations privées n’a pas d’importance. Elles sont reconnues lorsqu’elles disposent de suffisamment de personnel qualifié ainsi que des équipements techniques nécessaires et qu’elles participent régulièrement à des programmes d’assurance de la qualité.
Sont également reconnus comme fournisseurs de prestations, les infirmières et les infirmiers diplômés qui peuvent justifier d‘au moins 2 ans d’expérience pratique des soins dans un hôpital ou une organisation d’aide et de soins à domicile.
Dans le domaine hospitalier, les établissements médico-sociaux sont reconnus comme fournisseurs de prestations, à condition de figurer sur la liste cantonale des établissements médico-sociaux.
Exemple
Monsieur T. est soigné à domicile par sa fille de 30 ans. Celle-ci a suivi divers cours, mais n’a pas de diplôme d’infirmière. Comme il s’agit de mesures appartenant aux soins de base et que la fille de Monsieur T. s’acquitte professionnellement très bien de sa tâche, elle aimerait que l’assurance-maladie de son père rémunère son travail. Comme la fille de Monsieur T. n’est pas considérée comme fournisseuse de prestations au sens de la Loi sur l’assurance-maladie, il est exclu qu’elle puisse bénéficier d’un dédommagement direct. C’est uniquement si une organisation d’aide et de soins à domicile était prête à engager la fille de Monsieur T. qu’un financement par l’intermédiaire de l’assurance-maladie serait possible. Certaines organisations d’aide et de soins à domicile sont disposées à un tel arrangement, mais elles demandent la participation à des cours de formation continue et à des mesures d’assurance de la qualité.
Pour les soins ambulatoires fournis par les organisations d’aide et de soins à domicile et les infirmiers, elle se monte à :
- Fr. 76.90 l’heure pour l’évaluation et le conseil
- Fr. 63.00 l’heure pour les soins médicaux
- Fr. 52.60 l’heure pour les soins de base.
En ce qui concerne les soins donnés dans un établissement médico-social, la contribution des caisses-maladie se monte à 9.60 francs pour 20 minutes. Si la durée des soins atteint 220 minutes et plus, les caisses doivent payer le montant maximum par jour, soit 115.20 francs.
La franchise et la quote-part de 10% des coûts (au maximum 700 francs par an) sont à la charge des assurés. Selon leur canton de résidence, ils doivent en outre verser une contribution supplémentaire aux coûts des soins. Dans le cas des soins ambulatoires, cette contribution se monte à Fr. 15.35 par jour au maximum, dans le cas des soins en établissement médico-social, à Fr. 23.00 par jour au maximum. Toutefois, de nombreux cantons demandent une contribution plus faible dans le cas des soins ambulatoires (par ex. au canton de Zurich au maximum 7.65 francs par jour) ou renoncent même à demander une contribution aux coûts de la part des assurés.
Les coûts qui ne sont couverts ni par les contributions des caisses-maladie ni par les contributions des assurés, doivent être pris en charge par les cantons et les communes. Ils sont en général fixés dans le cadre de contrats de prestations.
Les caisses-maladie peuvent-elles réduire leurs prestations ?
Dans l’assurance-maladie, les soins sont eux aussi soumis au principe selon lequel les prestations doivent être fournies de manière « efficace, appropriée et économique ». Les caisses-maladie ne doivent donc verser de contributions aux soins qu’à condition que ceux-ci soient véritablement nécessaires.
Dans le domaine ambulatoire, ce sont généralement les organisations d’aide et de soins à domicile qui définissent le besoin en soins dans chaque cas particulier ; dans les établissements, le besoin en soins est fixé par la direction des soins. A partir de l’évaluation du personnel infirmier, le médecin prescrit les prestations nécessaires. Les caisses-maladie peuvent, de leur côté, faire contrôler l’évaluation des besoins par sondage, vérification pour laquelle il existe une procédure spéciale de contrôle et de conciliation. Si, dans le domaine ambulatoire, un besoin supérieur à 60 heures par trimestre est calculé, il est courant que des contrôles aient lieu. Si une caisse-maladie parvient à la conclusion que les soins peuvent être fournis de manière plus efficace et que le temps nécessité est plus court, elle peut limiter ses prestations. Dans la pratique, de telles mesures sont, heureusement, extrêmement rares.
Si un assuré a besoin de prestations de soins ambulatoires de grande envergure, la caisse-maladie peut, dans certaines circonstances, parvenir à la conclusion que ces soins – comparés à ceux donnés dans un établissement, ne sont pas économiques. Elle peut alors limiter ses contributions au montant de celles qu’elle devrait verser si la personne résidait dans un établissement médico-social. Le Tribunal fédéral a toutefois précisé qu’une telle réduction n’est admise que si les soins dans l’établissement sont tout autant « appropriés » que les soins ambulatoires et que, dans le cas de soins ambulatoires, les contributions de la caisse-maladie seraient grossièrement disproportionnées par rapport aux contributions versées pour les soins dans un établissement médico-social.
Exemple
Madame T. souffre de paralysies et de troubles respiratoires ; elle a un important besoin de soins médicaux et de soins de base. L’organisation d’aide et de soins à domicile se charge d’une partie des soins à raison de 2 heures ½ par jour. Pour ces prestations, la caisse-maladie doit verser des contributions de l’ordre de 140 francs par jour. Elle pose donc la question de savoir si la fourniture des soins ne serait pas plus économique dans un établissement. Même si, en cas de séjour en établissement médico-social, la caisse-maladie ne doit payer que des contributions de 115.20 francs par jour au maximum, il ne s’agit pas encore d’un cas où la « disproportion des coûts est grossière. » Il n’est donc pas admissible que les prestations soient réduites parce que les soins manquent d’ « économicité ».
Enfin, les caisses-maladie peuvent réduire leurs prestations aux soins ambulatoires lorsqu’une personne bénéficie d’une allocation pour impotent et que, de ce fait, une situation dite de surindemnisation en résulte. Toutefois, comme l’allocation pour impotent ne sert pas uniquement à couvrir les soins de base mais aussi, par ex., l’aide au déplacement et à l’entretien des contacts sociaux, seule une partie de cette allocation peut être prise en compte lors de l’évaluation d’une éventuelle surindemnisation.
Exemple
Madame T. (voir ci-dessus) touche une allocation pour impotent (impotence grave), dont le montant est de 1960 francs par mois. Cette allocation sert également au financement de l’aide au déplacement et à l’entretien de contacts sociaux, raison pour laquelle il ne saurait être tenu compte du montant total lors du calcul de la surindemnisation.
Un cas particulier : les soins aigus et de transition
Des dispositions spéciales s’appliquent aux soins aigus et de transition, nécessités après un séjour à l’hôpital. Ces soins (le plus souvent particulièrement intenses) doivent être pris en charge pendant 14 jours au plus après la sortie de l’hôpital, par la caisse-maladie et le canton dans la proportion où ceux-ci remboursent le séjour hospitalier (caisse-maladie 45%, canton de résidence 55%). L’assuré peut uniquement être mis à contribution dans les limites de la franchise et de la quote-part générale de 10%. Pour que cette réglementation particulière s’applique, les soins aigus et de transition doivent déjà avoir été prescrits par les médecins de l’hôpital.
- lorsque les soins sont nécessaires du fait des conséquences d’un accident
- et que, au moment de l’accident, la personne accidentée était assurée en vertu de la LAA à titre d’employée.
Si ces conditions sont remplies, l’assureur-accidents alloue des contributions aux coûts des soins selon les mêmes modalités que la caisse-maladie. Dans le cadre de l’assurance-accidents également, les contributions ne sont versées en règle générale que si les soins ambulatoires sont effectués par des organisations d’aide et de soins à domicile et des infirmiers et infirmières reconnus. Exceptionnellement, les assureurs-accidents peuvent accorder des contributions aux soins effectués par des personnes non reconnues, lorsque cette solution permet, par exemple, de raccourcir un séjour hospitalier.
L’assurance-accidents ne doit assumer les coûts du traitement et des soins qu’aussi longtemps que la continuation du traitement médical permet d’attendre une amélioration sensible de l’état de santé. Si, ce moment venu, des atteintes importantes à la santé subsistent, l’assureur-accident doit décider si l’assuré peut prétendre à une rente d’invalidité, une allocation pour impotent et/ou une indemnité pour atteinte à l’intégrité.
Si les prestations de l’assurance-accidents (notamment l’allocation pour impotent) ne permettent pas de couvrir les frais des soins, l’assuré peut s’adresser à la caisse-maladie et lui demander le remboursement à titre subsidiaire, à condition que ces soins soient fournis par une organisation d’aide et de soins à domicile ou encore un infirmier ou une infirmière reconnu-e.
Quand l’AI assume-t-elle les coûts des soins et quelles sont ses prestations ?
Si la personne a besoin de soins à cause d’une infirmité congénitale reconnue par l’AI, cette dernière doit prendre en charge les soins effectués par les organisations d’aide et de soins à domicile ou les infirmières et infirmiers reconnus.
Le Tribunal fédéral a toutefois décidé que l’AI ne doit assumer que les mesures d’évaluation et de conseil ainsi que les soins médicaux ; et même dans le cas des soins médicaux, l’AI ne doit rembourser que les prestations qui exigent le recours à du personnel médicalement formé et qui ne peuvent être fournies par les parents ou d’autres personnes de référence, même ayant bénéficié d’instructions à cet effet. L’OFAS a précisé dans une circulaire l’envergure maximale des soins (par jour, semaine ou mois) que l’AI peut assumer pour les différentes mesures.
Exemple
Le jeune O. souffre depuis sa naissance d’une grave maladie de la peau (épidermolyse bulleuse) et a besoin quotidiennement de soins intenses. En accord avec le médecin, les soins de la peau sont assurés une fois par jour par l’organisation d’aide et de soins à domicile pendant environ 1 heure ½. Le reste du temps, c’est la mère qui s’en charge.
Dans ce cas, les prestations de l’organisation d’aide et de soins à domicile sont remboursées par l’AI, car il s’agit de soins médicaux complexes qui, de l’avis de tous les acteurs, ne peuvent être totalement confiés à la mère de l’enfant.
En revanche, l’AI ne doit pas assumer les soins de base prodigués par l’organisation d’aide et de soins à domicile (service de soins infirmiers pédiatriques à domicile). Ces soins doivent si possible être financés au moyen de l’allocation pour impotent et du supplément pour soins intenses. Si ces forfaits ne suffisent pas, les parents peuvent s’adresser à la caisse-maladie et demander à celle-ci d’accorder des contributions aux soins de base. En effet, selon le Tribunal fédéral, l’assurance-maladie est tenue d’allouer des prestations à titre subsidiaire.
Exemple
Du fait des soins à donner au jeune O., sa mère est à bout de forces. Pour la relayer, le service des soins infirmiers pédiatriques se charge des soins de base quelques jours par semaine. La famille peut demander le remboursement de ces coûts à la caisse-maladie. Celle-ci peut toutefois réduire ses prestations si elle estime que du fait que la famille bénéficie de l’allocation pour impotent et du supplément pour soins intenses, il existe une situation de surindemnisation.
- Financement des soins par l’assurance-maladie :
art. 25a LAMal - Liste des prestations de soins qui doivent être prises en charge par l’assurance-maladie :
art. 7, al. 2 OPAS - Fournisseurs de prestations reconnus dans l’assurance-maladie (soins ambulatoires) :
art 49 et 51 OAMal - Montant des contributions aux soins des assureurs-maladie :
art. 7a OPAS - Participation aux coûts des assurés dans l’assurance-maladie :
art. 25a, al. 5 LAMal
- Réduction des prestations :
art. 32 LAMal, art. 122 OAMal, art. 8a OPAS - Financement des soins de transition :
art. 25a, al. 2 LAMal, art. 7b OPAS - Prestations de soins de l’assurance-accidents :
art. 10 et 21 LAA, art. 18 OLAA - Prestations de soins de l’assurance-invalidité :
art. 14, al. 1 et 4 LAI - Instructions concernant la prise en charge par l’AI des soins pédiatriques à domicile:
Lettre circulaire AI n° 394
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