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Finanziamento delle cure da parte dell’assicurazione malattia, dell’assicurazione contro gli infortuni e dell’assicurazione invalidità
Se le cure sono prestate su prescrizione medica da un fornitore riconosciuto (p.es. un’organizzazione Spitex), le casse malati sono tenute a versare un contributo ai costi stabilito per legge. In questo capitolo, viene spiegato quali prestazioni possono essere finanziate in tal modo, da quali fornitori di prestazioni devono essere erogate le cure e a quanto ammontano nel dettaglio i contributi.
Sono due i casi in cui la cassa malati non è tenuta a versare alcunché o al massimo una prestazione complementare: se le cure si rendono necessarie in seguito a un infortunio e la persona al momento dell’infortunio era assicurata ai sensi della Legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF) oppure se le cure sono dovute a un’infermità congenita riconosciuta dall’AI. In questi casi, tocca all‘assicurazione contro gli infortuni, rispettivamente all‘AI coprire a determinate condizioni le spese di cura. Anche questo verrà spiegato nel dettaglio più avanti.
Ai sensi della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi contro le conseguenze di una malattia. Quest’assicurazione obbligatoria non prevede riserve: dal momento dell’adesione a una cassa malati, l’assicurato gode della piena copertura, anche per i problemi di salute preesistenti.
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non copre soltanto le spese del trattamento medico, versa anche un contributo alle cure rese necessarie da un danno alla salute. Tale contributo soggiace tuttavia a diverse condizioni:
- le cure devono essere prescritte dal medico,
- le cure devono essere prestate da fornitori riconosciuti dalla legge,
- deve trattarsi di cure in senso stretto (cure mediche, cure di base).
A complemento dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, possono essere stipulate assicurazioni facoltative che prevedono (secondo le condizioni di assicurazione) contributi di diversa entità alle spese di cura. Tali contributi sono tuttavia spesso limitati nel tempo, senza contare che le casse malati e le società assicurative non sono tenute ad accettare chiunque. Esse possono rifiutare la stipulazione o prevedere riserve se al momento della firma sussistono già danni alla salute.
- valutazione e consulenza,
- esami e cure («cure mediche»),
- cure di base.
Sotto valutazione ricade l’accertamento del bisogno di cure e dell’ambiente del paziente, nonché la pianificazione comune dei provvedimenti necessari. Laconsulenza comprende la consulenza al paziente e ai profani coinvolti nelle cure (familiari, conoscenti), in particolare per quanto riguarda la gestione dei sintomi della malattia, l’assunzione di farmaci o l’utilizzo di apparecchi medicali (p.es. inalatori).
Le cure mediche includono provvedimenti medici, come la misurazione delle pulsazioni, della pressione e della temperatura, la semplice determinazione del glucosio (zucchero) nel sangue e nelle urine, provvedimenti terapeutici per la respirazione (somministrazione di ossigeno, inalazione, aspirazione), l’inserimento di sonde e cateteri, la somministrazione di farmaci, lo sciacquo, la detersione e la medicazione di ferite (p.es. piaghe da decubito) e cavità corporee (cura di stomie e tracheostomie). Anche il sostegno in situazioni di crisi a persone con disturbi psichici, in particolare per evitare che mettano in pericolo sé stesse o gli altri, rientra tra le cure mediche.
Le cure di base generali comprendono il bendaggio delle gambe e l’infilare calze compressive, il rifacimento del letto e l’installazione del paziente, lo svolgimento di esercizi e la prevenzione delle lesioni da decubito, l’aiuto nella cura dell’igiene della bocca e del corpo, nel vestire, nello svestire e nel mangiare. Tra le cure di base psichiatriche figurano la sorveglianza e il sostegno di persone con disturbi psichici nella gestione della quotidianità (p.es. elaborazione e attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato oppure pratica mirata all‘incoraggiamento di contatti sociali).
L’elenco di prestazioni di cui all‘art. 7 cpv. 2 OPre è definitivo, l’assicurazione di base delle casse malati può versare contributi soltanto ai provvedimenti lì esplicitamente citati. L’accompagnamento, la sorveglianza e l’assistenza di persone con problemi di salute e l’aiuto domestico non fanno pertanto parte delle prestazioni obbligatorie delle casse malati.
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Le casse malati sono obbligate a versare contributi soltanto per le prestazioni di cura erogate da fornitori riconosciuti dalla legge. Nel settore ambulatoriale, si tratta innanzitutto delle organizzazioni di assistenza e cura a domicilio (Spitex) autorizzate dal Cantone, a prescindere dal fatto che siano organizzazioni di utilità pubblica e sovvenzionate od organizzazioni private. Sono riconosciute se dispongono di sufficiente personale qualificato e dei necessari dispositivi tecnici, e partecipano regolarmente ai provvedimenti di garanzia della qualità.
Anche le/gli infermiere/i diplomate/i e con almeno due anni di pratica in un ospedale o in un’organizzazione Spitex possono essere riconosciuti quali fornitori di prestazioni.
Nel settore stazionario, le case di cura sono riconosciute come fornitori di prestazioni se figurano nel rispettivo elenco cantonale.
Esempio
T. viene curato a domicilio dalla figlia trentenne, la quale ha frequentato determinati corsi, ma non è un’infermiera diplomata. Poiché si tratta di cure di base e lei è perfettamente in grado di occuparsene, le piacerebbe che il suo lavoro venisse riconosciuto dall‘assicurazione malattia del padre. Siccome non è considerata un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal, il versamento di un indennizzo diretto è tuttavia escluso. Il finanziamento attraverso l‘assicurazione malattia sarebbe possibile soltanto se un‘organizzazione Spitex fosse disposta ad assumere la figlia del signor T. Ci sono organizzazioni Spitex che sono disponibili a un simile accordo, richiedono però che la persona partecipi ai perfezionamenti e ai provvedimenti di garanzia della qualità.
Questo contributo è stato fissato dal Consiglio federale e per le cure ambulatoriali prestate da organizzazioni Spitex e infermieri ammonta a
- 76.90 franchi/ora per la valutazione e la consulenza,
- 63.00 franchi/ora per le cure mediche,
- 52.60 franchi/ora per le cure di base.
Alle cure prestate in una casa di cura le casse malati versano un contributo di 9.60 franchi/20 minuti, per un massimo di 115.20 franchi al giorno in caso di cure della durata di 220 minuti e oltre.
La franchigia e l’aliquota percentuale del 10 per cento dei costi (al massimo 700 franchi all’anno) sono a carico dell’assicurato, il quale deve versare, secondo il Cantone di residenza, un ulteriore contributo ai costi delle cure pari al massimo a 15.35 franchi al giorno per le cure ambulatoriali e al massimo a 23.00 franchi al giorno per le cure in istituto. Molti Cantoni chiedono però un contributo inferiore per le cure ambulatoriali (p.es. il Canton Zurigo chiede al massimo 7.65 franchi al giorno) o rinunciano alla partecipazione dell’assicurato.
I costi non coperti dai contributi delle casse malati e degli assicurati devono essere assunti dai Cantoni e dai Comuni. Di norma, sono fissati nel quadro di contratti di prestazioni.
Le casse malati possono ridurre le loro prestazioni?
Anche le cure soggiacciono al principio vigente nell’assicurazione malattia secondo cui le prestazioni devono essere «efficaci, appropriate ed economiche». Le casse malati sono quindi tenute a versare contributi soltanto alle cure realmente necessarie
Nel settore ambulatoriale, sono di norma le organizzazioni Spitex ad accertare il bisogno, negli istituti i responsabili delle cure. Sulla base della valutazione del personale di cura diplomato, il medico prescrive le prestazioni necessarie. Le casse malati possono a loro volta procedere ad accertamenti a campione del bisogno secondo una specifica procedura di controllo e conciliazione. Tali verifiche sono consuete nei casi in cui nel settore ambulatoriale è accertato un bisogno di cure superiore alle 60 ore per trimestre. Se una cassa malati giunge alla conclusione che le cure possono essere prestate in modo più efficace e che il tempo necessario è inferiore, può limitare le sue prestazioni. Per fortuna, questo succede molto raramente.
Nel caso in cui siano necessarie cure ambulatoriali di portata rilevante, secondo i casi la cassa malati può giungere alla conclusione che queste non siano economiche se paragonate a quelle prestate in un istituto e ridurre i suoi contributi all’importo che avrebbe versato se la persona fosse stata ricoverata. Il Tribunale federale ha tuttavia precisato che una simile riduzione è ammessa unicamente se le cure in istituto sono «appropriate» tanto quanto quelle ambulatoriali e se i contributi della cassa malati alle cure ambulatoriali sono in forte sproporzione con quelli versati per le cure in istituto.
Esempio
T., affetta da paralisi e disturbi respiratori, necessita di cure mediche e di base intensive. Una parte di queste cure è prestata dall’organizzazione Spitex nell’ordine di 2,5 ore al giorno. La cassa malati deve versare contributi pari a circa 140 franchi al giorno e si chiede se il ricorso a un istituto non sia più economico. Anche se la cassa malati nel caso delle cure in istituto sarebbe tenuta a versare al massimo 115.20 franchi al giorno, la «sproporzione» tra i costi non è così forte da giustificare una riduzione per mancata economicità.
Le casse malati possono infine ridurre le loro prestazioni per le cure ambulatoriali se una persona percepisce anche un assegno per grandi invalidi e ne risulta così un sovraindennizzo. Poiché l’assegno per grandi invalidi non serve soltanto a coprire le cure di base, bensì pure gli aiuti negli spostamenti e nella cura dei contatti sociali, soltanto una parte può essere computata nel calcolo di un eventuale sovraindennizzo.
Esempio
T. (cfr. sopra) percepisce un assegno per grandi invalidi di grado elevato di 1960 franchi al mese, che serve anche a finanziare l’aiuto negli spostamenti e la cura dei contatti sociali. Per il calcolo del sovraindennizzo non può pertanto essere computato l’intero importo.
Cure acute e transitorie, un caso speciale
Le cure acute e transitorie necessarie dopo una degenza in ospedale sono disciplinate a parte. Tali cure (per lo più molto intensive) devono essere rimborsate dalla cassa malati e dal Cantone nella stessa misura della degenza in ospedale (cassa malati 45 per cento, Cantone di residenza 55 per cento) per al massimo 14 giorni dopo la dimissione dal nosocomio. L’assicurato può essere chiamato ad assumersi al massimo la franchigia e l‘aliquota percentuale generale del 10 per cento. Affinché venga applicata questa regolamentazione speciale, le cure acute e transitorie devono essere prescritte già dai medici dell‘ospedale.
- se queste ultime si sono rese necessarie a causa delle conseguenze di un infortunioe
- se al momento dell’infortunio la persona infortunata era dipendente assicurata LAINF.
Se queste premesse sono soddisfatte, l’assicuratore contro gli infortuni versa contributi per le cure alle stesse condizioni della cassa malati. Anche l’assicurazione contro gli infortuni di norma eroga contributi soltanto quando le cure ambulatoriali sono prestate da organizzazioni Spitex e infermieri diplomati riconosciuti. In casi eccezionali, gli assicuratori possono concedere contributi anche per cure prestate da persone non riconosciute, ad esempio se ciò consente di ridurre la degenza in ospedale.
L’assicurazione contro gli infortuni deve partecipare alle spese di trattamento e cura soltanto finché dal trattamento medico ci si può attendere un miglioramento sostanziale dello stato di salute.
Se, raggiunto questo punto, permangono danni rilevanti alla salute, l’assicuratore deve decidere se sussiste il diritto a una rendita d’invalidità, a un assegno per grandi invalidi e/o a un’indennità per menomazione dell’integrità.
Se le prestazioni dell’assicurazione contro gli infortuni (in particolare l’assegno per grandi invalidi) non bastano a finanziare le spese di cura, l’assicurato può rivolgersi alla cassa malati e chiedere un rimborso sussidiario, nella misura in cui le cure siano prestate da organizzazioni Spitex o infermieri riconosciuti.
Il Tribunale federale ha tuttavia stabilito che l’AI deve prendere a carico soltanto le misure di valutazione e consulenza e le cure mediche, e di queste ultime solo le prestazioni che richiedono il coinvolgimento di personale formato, non di genitori e altre persone di riferimento specificamente istruite. In una lettera circolare, l’UFAS ha stabilito il tempo massimo computabile per unità temporale (giorno, settimana, mese) dei singoli provvedimenti
Esempio
O. è un bambino che soffre dalla nascita di epidermolisi bollosa, una grave malattia della pelle che richiede cure intensive quotidiane. Come concordato con il medico, le cure sono dispensate una volta al giorno dall’organizzazione Spitex per circa 1,5 ore, del resto si occupa la mamma.In questo caso, le prestazioni dell’organizzazione Spitex sono rimborsate dall’AI, dato che si tratta di una cura complessa la quale, secondo il parere di tutte le persone coinvolte, non può essere affidata completamente alla mamma.
Le cure di base erogate dal servizio Spitex per bambini non sono invece riconosciute. Se possibile, devono essere finanziate con l’assegno per grandi invalidi o il supplemento per cure intensive. Se questi contributi non dovessero bastare, i genitori possono rivolgersi alla cassa malati chiedendo il versamento di contributi alle cure di base, poiché, secondo il Tribunale federale, l’assicurazione malattia è in questi casi chiamata a rispondere a titolo sussidiario.
Esempio
Le cure da prestare al figlio si rivelano eccessive per la mamma di O. (cfr. sopra). Per sgravarla, il servizio Spitex per bambini si incarica delle cure di base per alcuni giorni la settimana. Questi costi possono essere presentati soltanto alla cassa malati del bambino, la quale può tuttavia ridurre le sue prestazioni se è dell’opinione che, assieme all’assegno per grandi invalidi e al supplemento per cure intensive, si giunga a un sovraindennizzo.
- Finanziamento delle cure da parte dell‘assicurazione malattia: art. 25a LAMal
- Prestazioni a carico dell’assicurazione malattia: art. 7 cpv. 2 OPre
- Fornitori di prestazioni riconosciuti dall’assicurazione malattia (cure ambulatoriali): artt. 49 e 51 OAMal
- Ammontare dei contributi alle cure versati dagli assicuratori-malattia: art. 7a OPre
- Partecipazione ai costi degli assicurati: art. 25a cpv. 5 LAMal
- Riduzione delle prestazioni: art. 32 LAMal, art. 122 OAMal , art. 8a OPre
- Finanziamento delle cure transitorie: art. 25a cpv. 2 LAMal, art. 7b OPre
- Prestazioni sanitarie dell’assicurazione contro gli infortuni: artt. 10 e 21 LAINF, art. 18 OAINF
- Prestazioni sanitarie dell’assicurazione invalidità: art. 14 cpvv. 1 e 4 LAI
- Direttive amministrative sull’assunzione da parte dell’AI delle prestazioni Spitex per i bambini: lettera circolare AI n. 394
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