Die Finanzierung der Pflege durch die Krankenversicherung, Unfallversicherung und Invalidenversicherung

Ab dem Zeitpunkt des Beitritts zu einer Krankenkasse besteht eine volle Versicherungsdeckung auch für gesundheitliche Beeinträchtigungen, die vor dem Beitritt entstanden sind.  

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung kommt nicht nur für die Kosten der medizinischen Behandlung auf, sie leistet auch Beiträge an die Pflege, welche als Folge einer gesundheitlichen Beeinträchtigung benötigt wird. Diese Beiträge an die Pflege sind allerdings an verschiedene Bedingungen geknüpft:

• Die Pflege muss auf ärztliche Anordnung erfolgen.
• Sie muss von gesetzlich anerkannten Leistungserbringern durchgeführt werden.
• Es muss sich um pflegerische Massnahmen im engeren Sinn handeln (Behandlungspflege, Grundpflege).

Zusätzlich zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung können freiwillige Zusatzversicherungen abgeschlossen werden, welche (je nach Versicherungsbedingungen) ebenfalls unterschiedlich hohe Beiträge an die Pflegekosten vorsehen. Diese Beiträge sind allerdings oft zeitlich beschränkt. Es kommt hinzu, dass die Krankenkassen und Versicherungsgesellschaften nicht verpflichtet sind, solche Zusatzversicherungen abzuschliessen. Sie können den Abschluss verweigern oder Vorbehalte vorsehen, wenn im Zeitpunkt des gewünschten Versicherungsabschlusses bereits gesundheitliche Beeinträchtigungen bestehen.

• Massnahmen der Abklärung und Beratung
• Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (sog. „Behandlungspflege“)
• Massnahmen der Grundpflege

Unter die Massnahmen der Abklärung fallen die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfelds der Patientinnen und Patienten sowie die gemeinsame Planung der notwendigen Massnahmen. Zu den Massnahmen der Beratung gehört die Beratung der Patientinnen und Patienten sowie der an der Pflege beteiligten Laien (Familienangehörige, Bekannte), insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte (z.B. Inhalationsgeräte).

Unter die Behandlungspflege fallen medizinische Massnahmen wie z.B. die Messung von Puls, Blutdruck und Temperatur, die einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, atemtherapeutische Massnahmen (wie Sauerstoff-Verabreichung, Inhalation, Absaugen), das Einführen von Sonden und Kathetern, die Verabreichung von Medikamenten oder das Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (z.B. Dekubitus-Pflege) oder von Körperhöhlen (z.B. Stoma- oder Tracheostomiepflege).

Auch die Unterstützung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von Selbst- oder Fremdgefährdung, bildet Teil der Behandlungspflege.  

Zur allgemeinen Grundpflege gehört das Einbinden von Beinen und Anlegen von Kompressionsstrümpfen, das Betten und Lagern, die Durchführung von Bewegungsübungen und die Dekubitusprophylaxe, die Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, die Hilfe beim An- und Auskleiden sowie die Hilfe beim Essen. Zur psychiatrischen Grundpflege gehört die Überwachung und Unterstützung von psychisch beeinträchtigten Personen bei der Alltagsbewältigung (z.B. Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur oder zielgerichtetes Training zur Förderung sozialer Kontakte).  

Die in Art. 7 Abs. 2 KLV aufgezählten Pflegeleistungen sind abschliessend, die Krankenkassen dürfen aus der Grundversicherung nur Beiträge an diese explizit aufgeführten Pflegemassnahmen leisten. Nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehört somit die allgemeine Begleitung, Beaufsichtigung und Betreuung von gesundheitlich beeinträchtigten Menschen sowie die Hilfe im Haushalt.

Im ambulanten Bereich sind dies in erster Linie die vom Kanton zugelassenen Spitex-Organisationen. Es spielt dabei keine Rolle, ob es sich um gemeinnützige und subventionierte oder um private Organisationen handelt. Anerkannt werden sie, wenn sie über genügend qualifiziertes Personal und die nötigen technischen Einrichtungen verfügen und regelmässig an Massnahmen zur Qualitätssicherung teilnehmen.  

Ebenfalls als Leistungserbringer anerkannt werden können Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner, die über ein entsprechendes Diplom verfügen und bereits eine mindestens 2-jährige praktische pflegerische Tätigkeit in einem Spital oder einer Spitex-Organisation nachweisen können. Im stationären Bereich gelten die Pflegeheime als anerkannte Leistungserbringer, sofern sie auf der kantonalen Pflegeheim-Liste stehen.

Dieser Beitrag ist vom Bundesrat festgelegt worden und beträgt bei der ambulanten Pflege durch Spitex-Organisationen und Pflegefachpersonen

• Fr. 76.90 pro Stunde für die Abklärung und Beratung
• Fr. 63.00 pro Stunde für die Behandlungspflege
• Fr. 52.60 pro Stunde für die Grundpflege
   

Bei der Pflege im Pflegeheim beträgt der Beitrag der Krankenkassen 9.60 Franken pro 20 Minuten. Der maximale tägliche Beitrag von 115.20 Franken muss im Falle einer Pflege von 220 Minuten und mehr bezahlt werden.  

Die Versicherten müssen die Franchise und den Selbstbehalt von 10 % der Kosten (bis maximal 700 Franken im Jahr) übernehmen. Darüber hinaus haben Sie, je nachdem in welchem Kanton sie wohnen, einen zusätzlichen Beitrag an die Pflegekosten zu bezahlen. Dieser Beitrag beträgt bei ambulanter Pflege maximal Fr. 15.35 pro Tag, bei der Pflege im Heim maximal Fr. 23.00 pro Tag. Viele Kantone verlangen allerdings im Fall der ambulanten Pflege einen geringeren Beitrag (z.B. im Kanton Zürich maximal 7.65 Franken pro Tag) oder verzichten gar auf eine Kostenbeteiligung der Versicherten.  

Jene Kosten, die nicht durch die Beiträge der Krankenkassen und der Versicherten gedeckt sind, müssen von den Kantonen und Gemeinden übernommen werden. Sie werden in der Regel im Rahmen von Leistungsverträgen festgelegt.

Im ambulanten Bereich sind es in der Regel die Spitex-Organisationen, welche den Bedarf im Einzelnen ermitteln, im Heim wird der Pflegebedarf von der Pflegeleitung festgelegt. Gestützt auf die Einschätzung der Pflegefachleute ordnet der Arzt dann die erforderlichen Leistungen an. Die Krankenkassen können ihrerseits stichprobenartig die Bedarfsabklärung überprüfen lassen, wofür ein spezielles Kontroll- und Schlichtungsverfahren besteht. Wird im ambulanten Bereich ein Pflegebedarf von mehr als 60 Stunden pro Quartal ermittelt, so sind Überprüfungen üblich. Kommt eine Krankenkasse zum Ergebnis, dass die Pflege wirksamer erbracht werden kann und der zeitliche Bedarf geringer ist, so kann sie ihre Leistungen beschränken. In der Praxis geschieht dies glücklicherweise äusserst selten.  

Werden ambulante Pflegeleistungen in hohem Ausmass benötigt, so kann eine Krankenkasse unter gewissen Umständen zum Schluss kommen, dass diese Pflege – verglichen mit der Pflege in einem Heim – nicht wirtschaftlich ist. Sie kann dann ihre Beiträge auf die Höhe der Beiträge, die sie bei Aufenthalt der Person im Pflegeheim zahlen müsste, kürzen. Das Bundesgericht hat allerdings präzisiert, dass eine solche Kürzung nur zulässig ist, wenn die Pflege im Heim gleich „zweckmässig“ wie die ambulante Pflege ist und wenn die Beiträge der Krankenkasse bei ambulanter Pflege in einem krassen Missverhältnis zu den Beiträgen bei Pflege im Pflegeheim stehen.  

Schliesslich können die Krankenkassen ihre Leistungen an die ambulante Pflege dann kürzen, wenn eine Person zusätzlich eine Hilflosenentschädigung bezieht und dadurch eine sogenannte Überentschädigung resultiert. Weil die Hilflosenentschädigung jedoch nicht nur der Deckung der Grundpflege dient, sondern z.B. auch der Hilfe bei der Fortbewegung und der Pflege gesellschaftlicher Kontakte, darf nur ein Teil der Hilflosenentschädigung bei der Berechnung einer allfälligen Überentschädigung angerechnet werden.  

• wenn die Pflege wegen der Folgen eines Unfalls nötig geworden ist
• und die verunfallte Person im Zeitpunkt des Unfalls als Arbeitnehmer/in UVG-versichert gewesen ist.
   

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, leistet der Unfallversicherer unter denselben Bedingungen Beiträge an die Pflegekosten wie die Krankenkasse. Auch in der Unfallversicherung werden Beiträge in der Regel nur ausbezahlt, wenn die ambulante Pflege durch anerkannte Spitex-Organisationen und Pflegefachpersonen durchgeführt wird. Ausnahmsweise können die Unfallversicherer allerdings auch Beiträge an eine Pflege durch nicht zugelassene Personen leisten, dies z.B. wenn dadurch ein Spitalaufenthalt verkürzt werden kann.

Die Unfallversicherung muss für die Kosten der Behandlung und Pflege nur solange aufkommen, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden darf.

Ist dieser Zeitpunkt erreicht und verbleiben erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen, muss der Unfallversicherer entscheiden, ob Anspruch auf eine Invalidenrente, eine Hilflosenentschädigung und/oder eine Integritätsentschädigung besteht. 

Reichen die Unfallversicherungsleistungen (insbesondere die Hilflosenentschädigung) zur Finanzierung der Pflegekosten nicht aus, so kann sich die versicherte Person an die Krankenkasse wenden und diese um subsidiäre Vergütung bitten, soweit die Pflege von einer anerkannten Spitex-Organisation oder Pflegefachperson erbracht wird.

Das Bundesgericht hat allerdings entschieden, dass die IV nur für Massnahmen der Abklärung und Beratung sowie für die Behandlungspflege aufzukommen hat; selbst bei der Behandlungspflege müsse die IV nur jene Leistungen vergüten, welche den Beizug von medizinisch ausgebildetem Personal erfordern und nicht von den Eltern und anderen Bezugspersonen nach erfolgter Instruktion übernommen werden können. In einem Rundschreiben hat das BSV festgelegt, wie viel Pflege maximal für die einzelnen Massnahmen pro Zeiteinheit (Tag, Woche, Monat) übernommen werden kann.

Für die von Spitex-Organisationen (Kinderspitex) übernommene Grundpflege hat die IV demgegenüber nicht aufzukommen. Diese muss wenn möglich über die Hilflosenentschädigung und den Intensivpflegezuschlag finanziert werden. Reichen diese Pauschalbeiträge nicht aus, können sich die Eltern an die Krankenkasse wenden und diese bitten, Beiträge an die Grundpflege zu übernehmen. Denn die Krankenversicherung ist nach Ansicht des Bundesgerichts in diesen Fällen subsidiär leistungspflichtig.

• ​​​​Kürzung der Leistungen:
  Art. 32 KVG, Art. 122 KVV, Art. 8a KLV
• Finanzierung der Übergangspflege:
  Art. 25a Abs. 2 KVG, Art. 7b KLV
• Pflegeleistungen der Unfallversicherung:
  Art. 10 und 21 UVG, Art. 18 UVV
• Pflegeleistungen der Invalidenversicherung:
  Art. 14 Abs. 1 und 4 IVG
• Verwaltungsweisungen zur Übernahme von Kinderspitex-Leistungen durch die IV:
  IV-Rundschreiben Nr. 394