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Indennità giornaliera in caso di malattia
In Svizzera, non esiste alcun obbligo legale di stipulare un’assicurazione di indennità giornaliera in caso di malattia, il che stupisce, considerato che l’idennità giornaliera è un elemento importante della rete sociale e che la sua mancanza è all’origine di molti gravi casi sociali.
La maggior parte dei dipendenti è comunque assicurata contro le conseguenze di una perdita di guadagno dovuta a malattia. Solo una minoranza di queste assicurazioni si fonda ancora sulla Legge sull’assicurazione malattie (LAMal), la maggioranza si attiene alle regole del diritto assicurativo privato e quindi della Legge sul contratto d’assicurazione (LCA). Questo rende più complicato avere una visione giuridica d’insieme, in particolare in riferimento alla situazione delle persone con problemi di salute.
Le assicurazioni di indennità giornaliera possono essere stipulate come assicurazione individuale o collettiva. Di seguito, spieghiamo i due tipi e come mantenere la copertura assicurativa all’estinzione di un’assicurazione collettiva e quali sono le condizioni per avere diritto a un‘indennità giornaliera, quanto dura un diritto e in quali casi l’indennità può essere sospesa o ridotta.
Nessun obbligo
In Svizzera, non esiste alcun obbligo legale di stipulare un’assicurazione di indennità giornaliera in caso di malattia, ciò nonostante la maggioranza dei dipendenti è coperta perché gran parte dei contratti collettivi di lavoro obbliga i datori di lavoro ad assicurare i dipendenti nel quadro di un’assicurazione collettiva.
Se un contratto collettivo di lavoro è dichiarato di obbligatorietà generale dal Consiglio federale, l’obbligo di stipulare un’assicurazione collettiva vale per tutti i datori di lavoro del settore in questione.
Ci sono però anche parecchi datori di lavoro che stipulano una tale assicurazione nel quadro di contratti di lavoro individuali, benché non vi siano obbligati né dalla legge né da un contratto collettivo.
Se una persona che risiede o lavora in Svizzera desidera un’assicurazione LAMal e per questo si rivolge a una cassa malati, quest’ultima è tenuta a offrire la stipulazione di un’assicurazione di indennità giornaliera. Le assicurazioni di indennità giornaliera stipulate nel quadro della LAMal sono oggi tuttavia meno del 10 per cento e sono ormai rare soprattutto nella forma collettiva. Il motivo risiede nel fatto che i premi spesso sono molto alti e che le casse malati sovente offrono ancora soltanto soluzioni con indennità giornaliere ridotte.
L’assicurazione di indennità giornaliera più frequente oggi è l’assicurazione LCA. Si tratta di un’assicurazione privata offerta sia dalle casse malati sia dalle compagnie d’assicurazione. Sia l’assicuratore sia l’assicurato sono liberi di decidere se stipulare un contratto o no. In particolare, l’assicuratore può rifiutarsi se, in considerazione dello stato di salute della persona da assicurare, il rischio gli pare eccessivo. La Legge sul contratto d’assicurazione contiene poche disposizioni vincolanti in merito ai contratti, tutti gli aspetti importanti sono disciplinati nella polizza e nelle condizioni generali d’assicurazione (CGA).
Stipulazione di un’assicurazione individuale
L’assicurazione individuale è il contratto che l’assicurato stipula con l’assicuratore per sé stesso. In genere, simili assicurazioni sono concluse soprattutto da chi esercita un’attività indipendente, in parte anche da persone senza attività lucrativa. I dipendenti raramente si avvalgono di questa soluzione, al massimo quando il datore di lavoro non dispone di un’assicurazione collettiva o la copertura è insufficiente.
Le assicurazioni individuali possono essere stipulate come assicurazioni LAMal o assicurazioni LCA, che si fondano però su principi diversi.
Chi risiede o lavora in Svizzera e ha un’età compresa tra 15 e 64 anni può stipulare un’assicurazione di indennità giornaliera LAMal presso qualsiasi cassa malati. Le casse malati non possono rifiutarsi di accettare l’assicurato,ma nel regolamento possono fissare un importo massimo dell’indennità giornaliera, spesso modesto. Se richiesta, sono tenute a offrire un’assicurazione di indennità giornaliera anche alle persone con problemi di salute. Hanno solo la possibilità di applicare una riserva di al massimo 5 anni per i danni alla salute esistenti alla firma del contratto o precedenti che per esperienza possono avere ricadute. La riserva è valida soltanto se è stata comunicata per iscritto, con definizione precisa della durata e della malattia per cui vale. Questi principi valgono per analogia anche in caso di aumento dell’indennità giornaliera (o di riduzione del termine d’attesa).
Esempio
M. ha un piccolo negozio e desidera assicurarsi contro le conseguenze di una perdita di guadagno dovuta a malattia. Si rivolge così alla cassa malati e chiede un’offerta. La cassa malati deve proporre a M. un’assicurazione di indennità giornaliera in caso di malattia secondo la LAMal. In base al regolamento della cassa malati, è assicurabile un’indennità giornaliera massima di 80 franchi al giorno. Per M. è sufficiente. La cassa malati chiede a M. di compilare in modo veritiero un questionario sul suo stato di salute attuale e precedente. M. indica di essere sana ma di essersi sottoposta due anni prima a sedute di fisioterapia per problemi alla schiena. La cassa malati applica una riserva quinquennale per «problemi alla schiena» e lo comunica per iscritto a M.
Chi desidera stipulare un’assicurazione di indennità giornaliera in caso di malattia può chiedere a una cassa malati o a una compagnia assicurativa un’assicurazione LCA. Non sussiste tuttavia alcun diritto giuridico a una simile soluzione. L’assicuratore valuta il rischio ed è libero di decidere se e a quali condizioni sottoporre un’offerta. Anche un’assicurazione LCA è subordinata alla verifica dello stato di salute per mezzo di domande su malattie esistenti e precedenti.
Esempio
M. ha chiesto un’assicurazione LCA a una compagnia assicurativa, che però non si è dichiarata disposta a stipulare un’assicurazione di indennità giornaliera a causa dell’età di M. (53 anni) e dei precedenti problemi alla schiena. M. non può far altro che accettare la decisione, dato che non sussiste alcun diritto giuridico a una simile assicurazione.
Assicurazione collettiva del datore di lavoro
Per quanto riguarda l’indennità giornaliera in caso di malattia, in Svizzera rivestono un ruolo preponderante le assicurazioni collettive, in genere stipulate da un datore di lavoro (lo «stipulante») per i suoi dipendenti (gli «assicurati»), i quali ottengono un diritto di azione diretta nei confronti della società assicurativa.
Dato che il contenuto del contratto di assicurazione di indennità giornaliera è parte integrante del contratto di lavoro, il datore di lavoro è tenuto a informare i dipendenti sulla portata della copertura assicurativa: questi ultimi hanno diritto di accedere in qualsiasi momento alla polizza e di chiedere le condizioni generali d’assicurazione. Ogni cambiamento di rilievo del contratto assicurativo rappresenta una modifica del contratto di lavoro e deve essere comunicato agli assicurati.
Di norma, nei contratti di assicurazione collettiva è stabilito che la copertura assicurativa decorre dall’inizio del rapporto di lavoro, raramente soltanto dal termine del periodo di prova. Nella maggior parte dei casi, la copertura termina con la fine del rapporto di lavoro, capita però anche, ma piuttosto raramente, che sia accordata una proroga di trenta giorni.
Se, nel contratto di lavoro, il datore di lavoro si impegna a stipulare un’assicurazione collettiva per l’indennità giornaliera in caso di malattia (oppure se vi è obbligato da un contratto di lavoro collettivo), ma non lo fa, il collaboratore diventato inabile al lavoro per un periodo prolungato può chiedergli un risarcimento del danno pari all’ammontare delle mancate indennità giornaliere.
Esempio
S. ha sottoscritto un contratto di lavoro che prevede un’assicurazione collettiva per l’indennità giornaliera in caso di malattia. Quando si ammala di tumore, scopre che l’assicuratore ha disdetto il contratto di assicurazione collettiva perché il datore di lavoro era in ritardo con il pagamento dei premi. Il datore di lavoro ha violato i suoi obblighi derivanti dal contratto di lavoro ed è quindi tenuto a risarcire il danno. S. può pretendere che egli le versi le stesse prestazioni che avrebbe ricevuto dall’assicurazione di indennità giornaliera.
- Copertura completa: in caso di incapacità al lavoro, le persone con problemi di salute preesistenti ricevono le prestazioni complete nella misura in cui all’inizio del rapporto di lavoro siano pienamente abili al lavoro nel quadro del grado di occupazione stabilito nel contratto.
- Esclusione o riserva: diversi contratti prevedono che alla stipulazione ogni persona compili un questionario sullo stato di salute. Sulla base delle risposte, l’assicuratore decide se escludere totalmente una persona dalla copertura o se applicare una riserva. In quest’ultimo caso, è tenuto a informare il dipendente. In caso di malattia, la continuazione del versamento del salario almeno nella misura prevista dalla legge o dal contratto è a carico del datore di lavoro.
- Prestazioni ridotte in virtù del contratto: le CGA prevedono relativamente spesso - in caso di incapacità al lavoro riconducibile a un problema di salute preesistente - una limitazione temporale delle indennità giornaliere (differenziata secondo la durata del contratto) fino a coprire l’obbligo del datore di lavoro di continuare a versare il salario, ma nulla, o poco, più. Questo disciplinamento rappresenta un grave problema quando non viene comunicato all’assicurato e quest’ultimo è convinto di avere diritto all’indennità giornaliera per un massimo di 720 giorni.
Esempio
M. è entrato alle dipendenza della ditta X due anni fa, dopo aver sofferto di depressione per circa sei mesi. Né alla firma del contratto di lavoro né in un secondo tempo gli viene chiesto di compilare un questionario sullo stato di salute. Quando la depressione lo rende nuovamente inabile al lavoro, l’assicurazione collettiva del datore di lavoro gli versa un’indennità giornaliera, ma solo per tre mesi, perché si rifà a una disposizione delle CGA secondo cui una persona al terzo anno di servizio che diventa inabile al lavoro a causa di una malattia manifestatasi già prima di iniziare il lavoro ha diritto a un’indennità giornaliera soltanto per tre mesi.Contro l’assicuratore M. non può fare nulla, al massimo può chiedere di verificare se, con la stipulazione di una simile assicurazione, il datore di lavoro non ha violato gli obblighi derivantigli dal contratto di lavoro.
Se si tratta di un’assicurazione LAMal, la cassa malati che viene a sapere in un secondo tempo di una reticenza può applicare una riserva quinquennale con effetto retroattivo all’inizio dell’assicurazione. Secondo la prassi, può farlo entro un anno dal momento in cui è venuta a conoscenza della reticenza e chiedere la restituzione di eventuali indennità giornaliere versate erroneamente.
Se invece si tratta di un’assicurazione LCA, l’assicuratore può disdire per iscritto il contratto entro quattro settimane dal momento in cui è venuto a conoscenza della reticenza. Se il contratto viene sciolto con una simile disdetta, si estingue anche l’obbligo di prestazione per danni già subentrati connessi con il problema di salute non segnalato. Può inoltre essere chiesta la restituzione delle indennità giornaliere già versate. L’obbligo di prestazione continua invece a sussistere per un’incapacità al lavoro già subentrata, se questa non è in alcuna relazione con la fattispecie sottaciuta.
Esempio
Alla stipulazione di un’assicurazione di indennità giornaliera LCA, T. ha risposto negativamente alla domanda se negli ultimi cinque anni è stato sottoposto a trattamenti medici, dimenticandosi che tre anni prima era stato in fisioterapia a causa di problemi alla schiena. Quattro anni dopo la stipulazione del contratto, T. ha un infarto, che lo rende inabile al lavoro per parecchio tempo. Consultando i referti medici, la società assicurativa scopre che T. si è reso colpevole di reticenza. Nel giro di venti giorni dalla scoperta, gli comunica lo scioglimento immediato del contratto. Poiché l’infarto non è in alcuna relazione con i problemi alla schiena del passato, l’assicuratore deve però continuare a versare le indennità giornaliere assicurate per le conseguenze dell’incapacità al lavoro.
Trasferimento dall’assicurazione collettiva in quella individuale
Chi era assicurato nel quadro di un’assicurazione collettiva contro le conseguenze di una perdita di guadagno dovuta a malattia, al termine di tale copertura (in genere alla fine del rapporto di lavoro) può mantenere la copertura assicurativa passando a un’assicurazione individuale. A livello giuridico, il disciplinamento cambia se l’assicurazione era basata sulla LAMal o sulla LCA.
Nel quadro delle assicurazioni collettive LAMal, con la fine del rapporto di lavoro non cessa soltanto la copertura assicurativa, bensì anche il diritto a qualsiasi prestazione successiva, pure in presenza di incapacità al lavoro. Chi (in salute) desidera mantenere la copertura assicurativa o chi (incapace al lavoro) desidera restare al beneficio di prestazioni assicurative è pertanto obbligato a passare all’assicurazione individuale.
L’assicuratore deve informare per iscritto gli assicurati sul loro diritto al trasferimento nell’assicurazione individuale. In caso di mancata informazione, la persona rimane assicurata collettivamente. Il trasferimento deve essere fatto valere entro tre mesi dalla ricezione della comunicazione. Nella misura in cui la persona assicurata non desideri assicurare prestazioni maggiori, al trasferimento non possono essere formulate nuove riserve né previste nuove esclusioni. Le riserve esistenti possono essere mantenute fino alla scadenza.
Non esiste invece alcuna garanzia dei diritti acquisiti per quanto riguarda i premi, che nell’assicurazione individuale LAMal raggiungonolivelli elevatissimi. Per questa ragione è sempre consigliabile chiedere un’offerta durante i tre mesi concessi per il trasferimento. Gli assicurati disoccupati hanno diritto, previo congruo adeguamento dei premi, alla trasformazione dell’assicurazione previgente in un’assicurazione le cui prestazioni decorrono dal 31°giorno.
Per le assicurazioni LCA manca un disciplinamento legale generale del diritto al trasferimento. Le condizioni generali d’assicurazione (CGA) concedono però di norma il passaggio senza riserve per le medesime prestazioni assicurate. Il trasferimento deve essere richiesto al termine del rapporto di lavoro nel rispetto di un termine che varia tra i 30 giorni e i tre mesi (fanno stato le CGA), altrimenti il diritto al passaggio decade. Diversamente che nelle assicurazioni rette dalla LAMal, nelle assicurazioni collettive LCA l’assicuratore non è obbligato a segnalare la possibilità di passare all’assicurazione individuale. Comunicarlo alla fine del contratto rientra invece tra i doveri del datore di lavoro.
La legge prevede una deroga per gli assicurati che al termine del rapporto di lavoro sono disoccupati ai sensi della Legge sull’assicurazione contro la disoccupazione. In tal caso, per l’assicurazione collettiva LCA valgono gli stessi principi dell’assicurazione collettiva LAMal: obbligo di informare dell’assicuratore, termine di tre mesi per far valere il trasferimento, garanzia del passaggio senza riserve, stesse prestazioni. È considerata «disoccupata» una persona senza un rapporto di lavoro che cerca un’occupazione e si è annunciata all’ufficio regionale di collocamento (URC).
Nella misura in cui le CGA lo prevedano, le persone che alla fine del rapporto di lavoro sono incapaci al lavoro e al beneficio di indennità giornaliere nelle assicurazioni LCA – diversamente dalle assicurazioni LAMal – possono continuare a ricevere le indennità dall’assicurazione collettiva.
Esempio
S. è inabile al lavoro da dieci mesi e al beneficio di un’indennità giornaliera in caso di malattia versata dall’assicurazione collettiva del datore di lavoro. Il datore di lavoro ha ora disdetto il rapporto di lavoro. S. viene a sapere che l’assicurazione è basata sulla LCA. Ora deve informarsi subito presso l’assicuratore per sapere se l’assicurazione collettiva continuerà a versarle l’indennità giornaliera finché perdura l’incapacità lavorativa. Se così fosse, non dovrebbe per forza passare all’assicurazione individuale, a meno che non voglia assicurarsi contro le conseguenze di altri possibili malattie. Se invece le CGA eccezionalmente non prevedono alcun obbligo per l’assicurazione collettiva di continuare a versare le prestazioni, S. deve informarsi senza indugio sul trasferimento nell’assicurazione individuale, altrimenti, con la fine del rapporto di lavoro, perderà il diritto alle indennità giornaliere.
Quando è data un’incapacità al lavoro?
L’indennità giornaliera in caso di malattia è versata a chi è inabile al lavoro. Di norma, è assicurata un’incapacità al lavoro minima del 25 per cento. Sono pochi gli assicuratori che coprono anche un’incapacità inferiore, mentre ce ne sono che pongono la soglia minima assicurabile al 50 per cento.
L’incapacità – e il relativo grado – a esercitare l’attività attuale è definita dal medico con un certificato, vincolante per l’assicuratore, per lo meno nella prima fase dell’incapacità al lavoro. In Svizzera vige la libera scelta del medico. Il certificato andrebbe spedito a stretto giro di posta e rinnovato regolarmente.
Se l’incapacità al lavoro si prolunga, la compagnia assicurativa o la cassa malati può richiedere una verifica o una perizia da parte di un suo medico di fiducia, il cui compito è accertare in che misura sussista incapacità a esercitare il lavoro attuale e se sia possibile raggiungere una capacità lavorativa con un’altra attività più adeguata alle condizioni di salute. È importante chiarirlo perché i beneficiari di indennità giornaliere devono far fronte al cosiddetto obbligo di riduzione del danno e quindi, in caso di incapacità al lavoro prolungata, sono tenuti cercare e accettare anche attività diverse dalla professione esercitata finora, nella misura consentita dai problemi di salute. Uno scenario del genere si presenta quando la ripresa del lavoro consueto appare per ragioni di salute improbabile e il rapporto di lavoro è stato disdetto.
Se giunge alla conclusione che sia ragionevole chiedere all’assicurato di cercarsi un’altra attività adeguata, l’assicuratore deve invitarlo ad agire in tal senso accordandogli un periodo transitorio adeguato di almeno tre mesi. L’indennità giornaliera può essere interrotta o ridotta soltanto dopo la scadenza di tale periodo.
Esempio
K. è montatore elettricista. Gravi problemi alle spalle e alle ginocchia lo rendono inabile al lavoro. L’assicurazione di indennità giornaliera del datore di lavoro gli sta versando da nove mesi un’indennità pari all’80 per cento del salario. L’assicuratore organizza ora una visita presso il proprio medico di fiducia, il quale giunge alla conclusione che K. non potrà mai più riprendere la sua professione. Pensa tuttavia che un’attività adeguata gli permetterebbe di mantenere un’abilità lavorativa dell’80 per cento. L’assicuratore invita K. a cercarsi un nuovo lavoro. L’indennità giornaliera verrà versata interamente ancora per un periodo transitorio di tre mesi, dopo di che verrà ridotta.
L’opzione di trovare un’attività adeguata può essere considerata dall’assicuratore soltanto se appare realizzabile sul mercato del lavoro concreto. Non è ad esempio il caso quando si chiede a una persona che per anni è stata attiva in un determinato ambito di cercare qualcosa di nuovo a un passo dal pensionamento. Se l’attività adeguata consente inoltre di conseguire solo un reddito inferiore a quanto percepito finora, il grado di incapacità al lavoro è stabilito dalla differenza tra il salario percepito finora e quello percepibile con un’attività adeguata.
Esempio
K. percepiva dopo una pluriennale esperienza come montatore elettricista un salario di 6000 franchi al mese. Con un’attività adeguata più leggera, potrebbe percepire all’80 per cento un salario di 3600 franchi, ossia del 40 per cento inferiore a quanto guadagnato finora. L’assicuratore non può pertanto interrompere l’indennità giornaliera, soltanto ridurla: a K. è così ancora versata un’indennità giornaliera equivalente al 32 per cento (il 40 per cento dell’80 per cento) del salario percepito finora.
Se un’incapacità lavorativa perdura per più di sei mesi, la maggior parte degli assicuratori invita i beneficiari di indennità giornaliere ad annunciarsi all’AI. Se per un qualsiasi motivo l’assicurato rifiuta di farlo, l’assicuratore può ridurre le prestazioni nella misura in cui avrebbe potuto ridurle in caso di annuncio tempestivo all’AI (cfr. al proposito più sotto).
Nell’assicurazione di somme l’obbligo di prestazione non presuppone un danno patrimoniale. È quindi sufficiente che subentri un’incapacità al lavoro, non è necessario dimostrare anche la perdita di guadagno. L’indennità giornaliera non può essere ridotta nemmeno se sono state accordate altre prestazioni assicurative. Le assicurazioni di somme figurano spesso nelle assicurazioni individuali per chi esercita un’attività indipendente e per le persone senza attività lucrativa, nelle assicurazioni collettive sono rare.
Un’assicurazione di danni, invece, presuppone per l’obbligo di prestazione il verificarsi di un danno patrimoniale (perdita di guadagno) e contiene regolarmente disposizioni di coordinamento per evitare il sovraindennizzo. La maggior parte delle assicurazioni di indennità giornaliera sono assicurazioni di danni. Questo vale in particolare per tutte le assicurazioni LAMal e per le assicurazioni collettive presso le quali è assicurata una percentuale del salario.
In questo tipo di assicurazioni si pone la questione del danno patrimoniale in particolare quando una persona diventa disoccupata. Al proposito, la giurisprudenza ha sviluppato i principi seguenti.
- Se una persona ha perso il lavoro a seguito di disdetta quando era già inabile al lavoro, vale la supposizione secondo cui sarebbe rimasta attiva se non si fosse ammalata. La perdita di guadagno è quindi data.
- Se all’inizio dell’incapacità al lavoro la persona è già disoccupata e al beneficio di indennità giornaliere dell’assicurazione contro la disoccupazione, vale la supposizione secondo cui anche in assenza di malattia avrebbe continuato a percepire le indennità fino al loro esaurimento. La perdita di guadagno è quindi data fino all’esaurimento delle indennità e corrisponde al massimo alla perdita delle indennità giornaliere corrisposte dall’assicurazione contro la disoccupazione.
- Se all’inizio dell’incapacità al lavoro la persona aveva già esaurito le indennità giornaliere dell’assicurazione contro la disoccupazione, vale la supposizione (confutabile con la prova che aveva trovato lavoro) secondo cui non avrebbe percepito un reddito da attività lucrativa neppure senza malattia. In linea di principio, la perdita di guadagno non è quindi data.
Esempio
Alla fine dell’ultimo rapporto di lavoro, H. è passata dall’assicurazione collettiva dell’ex datore di lavoro all’assicurazione individuale. Da dieci mesi percepisce un’indennità di disoccupazione pari al 70 per cento del salario che riceveva quando è subentrata l’incapacità lavorativa. L’assicuratore le versa un’indennità giornaliera pari alla perdita di guadagno, ossia all’indennità di disoccupazione persa, ma soltanto fino al momento in cui H. avrebbe percepito l’indennità di disoccupazione anche se fosse rimasta in salute.
La questione della perdita di guadagno può porsi anche per le persone che hanno già raggiunto l’età di pensionamento AVS. A partire da questa età, la maggior parte delle CGA delle assicurazioni di indennità giornaliera limita il diritto alle indennità a un massimo di 180 giorni. In assenza di un disciplinamento specifico, la persona assicurata deve dimostrare che senza malattia avrebbe molto probabilmente continuato a esercitare un’attività lucrativa.
Ammontare dell’indennità giornaliera
L’ammontare dell’indennità giornaliera è definito nel certificato di assicurazione, rispettivamente nella polizza assicurativa. Nell’assicurazione individuale è assicurato un determinato importo giornaliero. Nell’assicurazione collettiva è assicurata una determinata percentuale (di norma l’80 per cento, a volte anche il 90 o il 100 per cento) del salario. Per il calcolo, fa stato il salario annuo diviso 365. In caso di incapacità parziale al lavoro, è versata la percentuale del relativo importo.
Alle indennità giornaliere in caso di malattia non sono applicate deduzioni per AVS/AI/IPG/AD/AINP. Chi per un intero anno percepisce solo indennità giornaliere e nessuno stipendio di un determinato importo è soggetto all’obbligo di contribuzione come persona senza attività lucrativa, a meno che il coniuge non versi almeno il doppio dei contributi minimi. Ci sono tuttavia datori di lavoro che continuano a versare lo stipendio e in compenso incassano le indennità giornaliere. In questo caso, i contributi continuano a essere dovuti.
Inizio e durata del diritto alle indennità giornaliere
Molte assicurazioni di indennità giornaliera concordano per contratto un termine d’attesa, ciò significa che l’indennità viene versata soltanto a partire da una determinata durata dell’incapacità lavorativa (p.es. dopo 30 giorni, due o sei mesi). Se non pattuito altrimenti, nelle assicurazioni LAMal vale un termine d’attesa di due giorni, il diritto all’indennità giornaliera nasce quindi il terzo giorno che segue quello dell’insorgere dell’incapacità al lavoro. Nelle assicurazioni collettive, il datore di lavoro è tenuto a continuare a versare il salario durante il termine d’attesa.
Nelle assicurazioni LAMal, l’indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell’arco di 900 giorni consecutivi.
Nelle assicurazioni LCA, la durata massima è definita contrattualmente. Anch’essa di norma è di 720 o 730 giorni (nelle assicurazioni con un termine d’attesa a volte anche meno). Nelle CGA è sovente specificato che la durata massima vale per caso di malattia.
Esempio
Tramite il datore di lavoro, N. è assicurato nel quadro di un’assicurazione LCA. A causa di una malattia ai reni, è inabile al lavoro per cinque mesi. In questo periodo, l’assicurazione gli versa un’indennità giornaliera pari all’80 per cento del salario. Quattro mesi dopo la ripresa del lavoro, N. subisce un infarto che lo rende nuovamente inabile al lavoro. Dato che nelle CGA è specificato che il diritto a un massimo di 720 indennità giornaliere vale «per caso di malattia», le indennità già percepite non vengono dedotte dalla durata massima di 720 giorni.
- Nell‘assicurazione collettiva LAMal, l’obbligo di prestazione termina con l’uscita dal collettivo assicurato, ossia con la fine del rapporto di lavoro. Chi desidera continuare a percepire l’indennità giornaliera deve passare nell’assicurazione individuale. Le indennità già percepite dall’assicurazione collettiva fanno stato per la durata dell’assicurazione individuale, che viene di conseguenza ridotta.
- Nell’assicurazione collettiva LCA, di norma l’obbligo di prestazione non termina con la fine del rapporto di lavoro (prestazione successiva): l’assicurazione collettiva continua infatti a versare le indennità se l’incapacità al lavoro è subentrata durante la copertura collettiva. Il trasferimento nell’assicurazione individuale non è pertanto necessario. Attenzione però: singoli assicuratori inseriscono eccezioni nelle CGA, limitando l’estensione della prestazione successiva (p.es. massimo 180 giorni) o escludendola del tutto. È importante accertare sempre sulla base delle CGA la presenza di simili eccezioni.
- Nell’assicurazione LAMal, in caso di riduzione delle indennità la durata del diritto si prolunga fino all’esaurimento dell’equivalente di 720 indennità giornaliere complete.
- Nell’assicurazione LCA praticamente non esistono accordi corrispondenti, a meno che non siano previsti da un contratto collettivo di lavoro. Il diritto all’indennità giornaliera si estingue pertanto dopo la durata concordata, anche se l’importo è stato ridotto, per esempio a seguito del versamento dell’arretrato di una prestazione AI.
- Le indennità giornaliere LAMal possono essere ridotte soltanto se, unite ad altre prestazioni delle assicurazioni sociali, portano a un sovraindennizzo. È il caso quando le indennità giornaliere superano il guadagno presumibilmente perso a causa del caso di assicurazione considerando anche il maggior costo cagionato dal caso di assicurazione (p.es. spese di cura non coperte) e le perdite di reddito dei familiari. Una riduzione delle indennità giornaliere LAMal a seguito di una prestazione di un assicuratore LCA non è invece ammissibile.
- La portata della riduzione delle indennità giornaliere LCA è definita unicamente dal contratto di assicurazione (risp. dalle CGA). In genere, oggi vale la regola secondo cui le indennità giornaliere vengono ridotte nella misura in cui, assieme ad altre prestazioni computabili, superino l’indennità giornaliera assicurata. In concreto ciò significa che, in determinate circostanze, l’indennità giornaliera viene ridotta dell’intero importo della rendita AI non appena questa viene accordata. Se la rendita è stata calcolata con il metodo misto, può tuttavia fare stato soltanto la quota della rendita AI relativa all’ambito lucrativo.
Esempio
E. ha già percepito per 19 mesi un’indennità giornaliera LCA di 3600 franchi al mese ed è tuttora inabile al lavoro. L’AI le riconosce una rendita intera di 2000 franchi al mese. Per la restante durata, l’assicuratore riduce, ai sensi della corrispondente disposizione nelle CGA, l’indennità giornaliera mensile di 2000 franchi e versa d’ora in poi solo 1600 franchi. Nella sua decisione, l’AI stabilisce che la rendita non è accordata solo per il futuro, ma anche retroattivamente per gli ultimi sette mesi. In base alle CGA, l’assicuratore farà valere una restituzione e chiederà all’ufficio AI di computare tale restituzione con il versamento dell’arretrato, il quale verrà dunque versato direttamente all’assicuratore.
- Stipulazione di un’assicurazione di indennità giornaliera LAMal:
artt. 67-69 LAMal - Stipulazione di un’assicurazione di indennità giornaliera LCA:
artt. 1-3a LCA - Assicurazioni LCA: dichiarazioni obbligatorie, reticenze e loro conseguenze:
artt. 4-8 LCA - Trasferimento dall’assicurazione collettiva LAMal nell’assicurazione individuale:
art. 71 LAMal - Trasferimento dall’assicurazione collettiva LCA nell’assicurazione individuale:
art. 100 cpv. 2 LCA - Incapacità al lavoro:
art. 6 LPGA - Durata del diritto all’indennità giornaliera in seno ad assicurazioni LAMal:
art. 72 LAMal - Sovraindennizzo in seno ad assicurazioni LAMal:
art. 69 LPGA, art. 122 OAMal - Diritto dell’assicurazione di indennità giornaliera alla restituzione in caso di versamento dell’arretrato di una rendita AI:
art. 85bis OAI
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